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2022
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医疗安全核心制度——手术分级管理制度（附手术分级目录）
医疗安全核心制度——手术分级管理制度（附手术分级目录）
按照登记医院评审要求现对手术分级管理制度及手术分级目录进行公示。
一、定义
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
二、基本要求
（一）按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
（二）医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
（三）医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
（四）医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
三、手术分级管理制度实施细则
（一）手术分级。
主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求，把手术分为四级：
1．四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险高的手术。
2．三级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大，风险较高的手术。
3．二级手术：手术过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险的手术。
4．一级手术：手术过程简单，手术技术难度低，风险较低的手术。
医疗机构应当根据国家发布的手术分级目录，建立符合本医疗机构实际情况的手术分级参考目录。依据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定，三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。
（二）手术（操作）医师资质认定。
1．医疗机构应当根据手术（操作）级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
2．在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师可以越级进行手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
3．医疗机构制定医师手术（操作）资质认定和动态管理办法，明确医师手术（操作）资质认定程序、标准。对符合条件的，应由医师提交手术（操作）资格申请，由科室讨论、科主任审批同意后，报医疗管理部门审核，医疗管理部门审核后交医疗技术管理委员会审批。
（三）医师手术（操作）资质管理。
医师手术（操作）资质实行动态管理，每2年进行一次授权。医务管理部门负责对医师开展相关级别手术（操作）的情况监测、分析、评价，对每名医师开展手术（操作）情况，包括手术（操作）例数、围手术期死亡情况、并发症和合并症发生情况、非计划重返情况、随访情况、医疗纠纷发生情况等进行评价。对同一类型手术（操作）一年内出现2次及以上技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷时，需暂停该医师该类型手术资格，造成严重后果的应降一级手术操作资质，直至取消手术（操作）资格，并在医院备案；重新恢复手术（操作）级别，需个人和科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会考核后裁定。
（四）手术（操作）医师技术档案。
医师开展手术（操作）级别、定期评估授权情况计入医师技术档案。
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